一、書寫要求1.一般項目姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚否、職務(wù)或職業(yè)、部別或單位、入院日期、病史采取日期、病史記錄日期、病史陳述者等。逐項準(zhǔn)確填寫完整,不缺項、漏項。年齡以周歲計。1周歲以內(nèi)以月計,1個月以內(nèi)...[繼續(xù)閱讀]

    入院記錄的書寫內(nèi)容及要求如下:1.患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等應(yīng)逐項準(zhǔn)確填寫。2.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。3.現(xiàn)病...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄,其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求患者入院不足24小時出院的,要求書寫24小時入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二、示例...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求患者入院不足24小時死亡的,要求書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。二、示例24小時內(nèi)入院...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.表格式病歷僅適用于少數(shù)單病種,低風(fēng)險疾病,由要求書寫表格病歷的科室申請,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實施。2.表格式病歷必須包含有入院記錄要求的全部內(nèi)容。3.實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求除按一般內(nèi)科病歷要求外,尚有下列注意點(diǎn)。1.病史疑先心病患者應(yīng)問明首次出現(xiàn)癥狀及年齡。冠心病患者其“心絞痛”要細(xì)微記明發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.現(xiàn)病史(1)食欲情況:有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間,對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng),自感咽下困難的部位,進(jìn)展速度)。(2)腹痛:部位、性質(zhì)、發(fā)生時間,有無節(jié)律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求與其他內(nèi)科相同,但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.病史一般項目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工作,因工作與某些疾病有關(guān)。現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體,如咳嗽的時間、頻率;咳痰者痰的量、性狀、帶血否;咯血須問每次血量、...[繼續(xù)閱讀]

    一、書寫要求1.主訴主病的主要癥狀及持續(xù)時間。如甲亢患者以心悸、怕熱、多食、體重減輕伴頸粗為主訴;糖尿病患者以多飲、多尿、多食、體重減輕,伴或不伴有并發(fā)癥的癥狀為主訴;痛風(fēng)患者以跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主訴。2.現(xiàn)病史...[繼續(xù)閱讀]